病案首页的重要性与填写规范概览

　　病案首页，作为住院病案的核心部分，其数据质量对于DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（基于大数据的病种分值付费）等医疗支付方式至关重要。一份准确、完整的病案首页，不仅关乎医疗质量的评估，还直接影响到医院的医保结算与经济效益。本文将详细解析25个病案首页填写规范与质控要求，助力医护人员精准填写，提升病案质量。

一、基础填写规范

1. 签名与数字填写
　　 签名部分应由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名，确保签名的真实性与可追溯性。对于栏目中有“□”的，需在“□”内填写适当的阿拉伯数字；若栏目无内容可填，则填写“-”（英文状态下的短横线），如联系人无电话时，在电话处填写“-”。

2. 疾病编码标准
　　 疾病编码采用全国统一的ICD-10编码，确保疾病分类的准确性与一致性，为医疗统计与科研提供可靠数据。

3. 空白部分利用
　　 病案首页背面空白部分，供各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目，以满足不同地区的个性化需求。

二、关键信息填写规范

1. 年龄填写要求
　　 年龄应填写患者的实足年龄，满1周岁的以整数填写；不足1周岁的，按实足月龄填写，以分数形式表示，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。质控检查时，年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统自动生成，确保病历中各处年龄的前后一致性。

2. 新生儿体重规范
　　 新生儿期（出生到28天）的体重填写需精确到10克，包括出生体重与入院体重。产妇病历与新生儿期住院的患儿均应填写这两项，质控检查时需与体温单一致。

3. 地址信息填写
　　 出生地、籍贯、现住址、户口地址等信息应详细规范填写，现住址的详细程度可用于统计医院的辐射范围能力。工作单位及地址也需准确填写，以便于后续联系与统计。

三、身份与职业信息填写

1. 身份证号填写
　　 除无身份证号或特殊原因无法采集者外，住院患者入院时应如实填写18位身份证号，确保与患者姓名、性别、年龄、户籍地址等信息一致。尽量使用医院信息系统自动识别生成，避免手动输入错误。

2. 职业分类填写
　　 职业应按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业类型。根据患者实际情况，选择相应的职业名称进行填写。

四、婚姻与联系人信息填写

1. 婚姻状态填写
　　 婚姻状态分为未婚、已婚、丧偶、离婚及其他，应根据患者实际情况在“□”内填写相应阿拉伯数字。质控检查时，需注意“其他”项的使用，确保与病历中其他项目的一致性。

2. 联系人关系填写
　　 联系人关系应参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写，包括配偶、子女、父母等多种关系。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如同事。

五、入院与出院信息填写

1. 入院途径填写
　　 入院途径应指明患者收治入院治疗的来源，包括本院急诊、门诊诊疗后入院，或其他医疗机构诊治后转诊入院等。质控检查时，需查阅病历核准真实的入院途径。

2. 入/出院时间与住院天数
　　 入院时间指患者实际进入病房的接诊时间，出院时间指患者结束治疗或终止治疗离开病房的时间。记录时间应精确到分钟，质控检查时需与体温单一致。

3. 诊断信息填写
　　 门（急）诊诊断指患者在住院前由门（急）诊接诊医师填写的诊断。出院诊断则由临床医师根据患者各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出，主要诊断遵循“三最原则”。